Demande de souscription d’assurance auprès de notre partenaire GENERALI PRENEUR D'ASSURANCEPréfixe *MonsieurMadamePrénom *Nom de famille *Rue et n° *Ville *Code postal *Adresse e-mail *Téléphone *Langue de correspondance *FrançaisAllemandItalienAnglaisDate de naissance (jj/mm/aaaa) *Etes-vous de nationalité suisse ? *OuiNonVotre nationalité *Permis de séjour en Suisse *Livret SLivret FLivret BLivret CLivret GLivret LLivret CiLivret NDate du permis de conduire (jj/mm/aaaa) *Informations (ne prendre en compte que LES 3 DERNIÈRES ANNÉES)Avez-vous déjà conclu une assurance véhicule à moteur ?NonOuiUne compagnie d'assurance vous a-t-elle déjà imposé des conditions particulières pour votre assurance véhicule à moteur ou a-t-elle déjà résilié votre contrat ? *NonOuiVous a-t-on déjà retiré votre permis de conduire pour une période de plus de deux mois ? *NonOuiAvez-vous eu plus de deux sinistres indemnisés par une compagnie d'assurances ? *NonOuiDONNÉES DU VÉHICULEMarqueModèleCylindrée (cm3)Puissance (kw)Prix catalogue (Chf)Total des accessoires (Chf)Date de 1ère mise en circulation (jj/mm/aaaa) *Numéro de matriculeDONNÉES DE PRÉCISIONCombien de kilomètres par an parcourez-vous ?Le véhicule est-il en leasing ?NonOuiComment utilisez-vous votre véhicule ?A titre privéA titre professionnelA titre privé & professionnelCOUVERTURE D'ASSURANCES SOUHAITÉESJe souhaite les éléments suivants :Assurance casco complèteAssurance casco partielleAssurance protection de bonusAssurance dommages de parkingAssurance occupants et accidentCouverture des pharesEnvoyer ma demande d'offre "Membre Auto-Futé"Veuillez ne pas remplir ce champ.
